15 Jahre Laborlexikon

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Dr. med. Olav Hagemann

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Material:

bulletSputum
bulletMagennüchternsaft
bulletfrischer Morgen-Urin (1. Portion)
bulletEjakulat
bulletPunktate
bulletGewebeproben

Diagnostik:

bulletMikroskopischer Nachweis:
bulletAnreicherung → Ziehl-Neelsen-Färbung → es müssen mindestens 104 Keime/ml vorhanden sein, um ein positives Ergebnis zu erhalten
bulletzwischen Tuberkulosebakterien und ubiquitären Mykobakterien kann nicht unterschieden werden
bulletein positiver Befund aus dem Sputum ist trotzdem nach dem Infektionsschutzgesetz meldepflichtig!
 
bulletkultureller Nachweis:
bulletVorbehandlung: Dekontamination des Untersuchungsmaterials mit N-Acetyl-L-Cystein-NaOH → Zentrifugation → Sediment wird auf Nährmedien eingebracht:
bulletFlüssigmedium (MB Redox Fa. Biotest):
bulletTestprinzip: falls Mykobakterien im Nährmedium (modifiziertes Kirchner-Medium) wachsen (Vitaminkomplex beschleunigt Wachstum) wandelt das Redox-System der Mykobakterien das farblose Terazoliumsalz in ein wasserunlösliches, stabiles rosa bis violettes Formazan (Farbumschlag in dem Fläschchen der Flüssigkultur weist auf Mykobakterien hin)
bulletandere Keime werden durch das Nährmedium und das Antibiotikagemisch supprimiert (PACT= Polymyxin B, Amphotericin B, Carbenicillin, Trimethoprim)
bulletVorteil: Durch die lange Generationszeit von Tuberkulosebakterien (16 bis 20h) werden auf Festmedien sehr lange Anzuchtzeiten (6 bis 12 Wochen) benötigt. Durch den Einsatz eines Flüssigmediums wird neben der Erhöhung der Sensitivität die Detektionszeit verkürzt → Nachweis z.T. nach ein bis zwei Wochen möglich
bulletca. 10 Bakterien/ml reichen aus, um ein positives Ergebnis zu erzielen
bulletFestmedien:
bulletLöwenstein-Jensen
bulletGottsacker
bulletca. 100 Bakterien/ml werden benötigt, um ein positives Ergebnis zu erzielen
 
bulletweitere Diagnostik:
bulletTuberkulintest:
bulletNachweis einer Tuberkulose-Infektion ohne Erkrankung
bulletnur bei nicht BCG-(Bacillus-Calmette-Guérin)-geimpften Personen aussagekräftig!
bulletPerkutantest für Kinder unter 10 Jahren (tuberkulinhaltiges Pflaster)
bulletStempeltest (5-10 IE Tuberkulin)
bulletIntrakutantest nach Mendel-Mantoux: zuverlässigste Ergebnisse (Bestätigung bei fraglichen Perkutan- oder Stempeltest)
 
bulletRöntgendiagnostik
bulletMethode der Wahl bei der Abklärung der klinischer Symptome
bulletFrüherkennung der Erkrankung bei Migranten, Obdachlosen, tuberkulinpositiven Kontaktpersonen und in der Rezidivdiagnostik

Erreger:

bulletsäurefeste stäbchenförmige Bakterien
bulletFamilie: Mycobacteriaceae
bulletGenus: Mycobacterium
bulletca. 90 verschiedene Arten
 
bulletMycobacterium-tuberculosis-Komplex:
bulletM. tuberculosis (häufigster Erreger von Tuberkulose)
bulletM. bovis
bulletM. africanum
bulletM. microti
bulletM. canetti (fragliche Zuordnung)
 
bulletMOTT (mycabacteria other than tubercule bacilli = atypische Mykobakterien):
bulletM. avium
bulletM. chelonae
bulletM. fortuitum
bulletM. genavense
bulletM. gordonae (?)
bulletM. intracellulare
bulletM. kansasii
bulletM. lepraemurium
bulletM. marinum
bulletM. paratuberculosis
bulletM. scrofulaceum
bulletM. simiae
bulletM. szulgai
bulletM. terrae (?)
bulletM. ulcerans
bulletM. xenopi

Pathogenese:

bulletgeringe körpereigene Abwehrreaktion:
bulletkeine Immunogenität der Wachse und Lipide der äußeren Zellwand der Bakterien
bulletsehr langsames Wachstum
bulletnur stimulierte Makrophagen (T-Lymphozyten, Lymphokine: IFN-γ TNF-α) können phagozytierte Mykobakterien abtöten!
bulletkeine Toxinbildung !
bulletEindringen in die Lunge → Phagozytose durch Gewebsmakrophagen → Verhinderung der Verschmelzung von Phagosom und Lysosom → keine Inaktivierung → Vermehrung im Phagosom → Transport im Gewebsmakrophagen in benachbarte Gewebe → Zerstörung der Gewebsmakrophagen → hämatogene und lymphogene Streuung → erneute Phagozytose durch Gewebsmakrophagen
bulletKrankheit bestimmt durch das Gleichgewicht von Vermehrung und Abtötung der Mykobakterien
bulletAusbildung von Tuberkeln (Granulomen):
bulletLanghans-Riesenzellen (Konglomerate von Makrophagen)
bulletZellwall aus Epitheloidzellen (umgewandelte Makrophagen) mit Riesenzellen vom Langhans-Typ, umgeben von einem Infiltrat aus Lymphozyten
bulletim Zentrum verkäsende Nekrose
bulletz.T. Verkalkungen

Epidemiologie:

bulletweltweit wichtigste Infektionskrankheit (vermutlich1 Milliarde infizierten Personen)
bulletNach Schätzungen der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erkranken jährlich etwa acht Millionen Menschen neu an Tuberkulose
bullet1998 wurden in Deutschland 10.440 Erkrankungen an behandlungsbedürftiger Tuberkulose gemeldet

Übertragungswege:

bulletfast immer aerogen:
bulletExspirationströpfchen (insbesondere beim Husten und Niesen)
bulletgeringere Kontagiosität: Infektion mit Tuberkulose erfolgt weniger leicht als bei anderen durch Aerosole übertragenen Krankheiten
bulletpraktisch nie Infektionen durch extrapulmonalen Tuberkulosen:
bulletLymphknoten
bulletUrogenitalsystem
bulletKnochen
bulletGelenke
bulletVerdauungsorgane
bulletInfektion durch nicht pasteurisierte kontaminierte Milch ist prinzipiell möglich, jedoch in Mitteleuropa nicht mehr von Bedeutung, da der Rinderbestand weitestgehend tuberkulosefrei ist.

Reservoir:

bulletM. tuberculosis, M. africanum:
bulletMenschen einziges epidemiologisch relevantes Reservoir
bulletM. bovis:
bulletMensch und Rind als Reservoir
bulletM. microti:
bulletWühlmaus, Mensch

Inkubationszeit:

bulletWochen bis Monate
bulleteine offene Lungentuberkulose tritt meist 6 Monate nach einer Infektion auf
bulletZeitraum zwischen Erstinfektion und einer positiven Tuberkulinreaktion: im Mittel 6 Wochen (4 bis 12 Wochen)
bulletReaktivierungen latenter Herde können noch nach Jahrzehnten auftreten

Klinik:

bulletPrimärtuberkulose:
bulletca. 6 Wochen nach erstem Kontakt mit dem Mykobakterium → (meist) symptomloser Primärkomplex (=Primärherd + Hilus-Lymphknoten) → später oft als verkalkter Rundherd (Tuberkulom) sichtbar
bulletsymptomatischer Verlauf:
bulletsubfebrile Temperaturen
bulletNachtschweiß
bulletAppetitlosigkeit
bulletGewichtsverlust
bulletErythema nodosum
bulletHusten
bulletThoraxschmerzen
bulletPleuritis exsudativa
bulletschwerer Verlauf:
bulletMiliartuberkulose = hämatogene Generalisation mit raschem körperlichen Verfall
bulletHäufige Lokalisationen:
bulletLunge (Röntgen-Thorax: diffuse kleinfleckige Herde)
bulletLeber
bulletMilz
bulletMeningitis
 
bulletpostprimäre Tuberkulose:
bulletmeist entzündlichen Reaktion im Bereich der Lungenspitze → zunächst uncharakteristische Symptome: Nachtschweiß, Husten, Leistungsschwäche etc. → oft Einschmelzung und Bildung einer Kaverne → bei Anschluß an das Bronchialsystem ist der Patient infektiös (=offene Tuberkulose) → produktiver und evtl. blutiger Auswurf
bulletKomplikationen der tuberkulösen Kaverne:
bulletLungenblutung
bulletPleuritis
bulletPleuraempyem
bulletrespiratorische Insuffizienz
bulletNarbenkarzinom
bulletAmyloidose
 
bulletextrapulmonale Tuberkulose:
bulletaußer bei Immunschwäche in der Regel bei postprimärer Tuberkulose
bulletMiliartuberkulose
bullettuberkulöse Meningitis: schleichender Beginn
bullettuberkulöse Spondylitis: bei unklaren Wirbelsäulenschmerzen daran denken
bulletUrogenitaltuberkulose: Flankenschmerzen, Dysurie, sterile Pyurie, Infertilität
bulletTuberkulose des Gastrointestinaltraktes: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Temperaturerhöhung, Bauchschmerzen, Gewichtsabnahme, Diarrhoe
bulletNebennierentuberkulose: Morbus Addison
 
bulletatypische Mykobakterien, siehe:
bulletHIV-Diagnostik
bulletTabelle: AIDS- Sekundärkrankheiten mit Erregern
bulletTabelle: Klassifikationssystem für HIV-Infektionen, CDC 1993

Therapie:

bulletMittel der ersten Wahl: 
bullet Isoniazid (INH)
bulletRifampicin (RMP)
bulletPyrazinamid (PZA)
bulletEthambutol (EMB)
bulletStreptomycin
bulletMittel der zweiten Wahl: 
bulletProthionamid
bulletCapreomycin
bulletAusschließlich Kombinationstherapie: 
bullet Viererkombinationen mit INH, PZA, RMP und Ethambutol oder Streptomycin, um die Resistenzentwicklung zu verzögern.
bulletStandardschema: 
bulletINH, RMP, PZA und EMB (oder Streptomycin) für 2 Mon.
bulletdanach INH+RMP für 4 Monate
bulletregelmäßige Überprüfung der Sensibilität gegenüber verwendeten Tuberkulostatika, um Resistenzen frühzeitig zu erkennen und ggf. die Therapie zu ändern.
bulletdie Daten des NRZ für Mykobakterien in Borstel weisen eine Zunahme der Multiresistenzen von 3,9% im Jahre 1996 auf 4,8% im Jahre 1998 auf
bulletbei konsequent durchgeführter Therapie (Richtlinien des Deutschen Zentralkomitees zur Bekämpfung der Tuberkulose [DZK]) ist eine Rezidivhäufigkeit von lediglich 2-3% zu erwarten.

Prävention:

bulletAbschottung der offenen Tuberkulosen
bulletAusrottung der Rinder-TB
bulletDie Impfung mit dem derzeit verfügbaren BCG-Impfstoff wird nicht empfohlen (siehe Impfungen).

Meldepflicht:

bulletLabor:
bulletnach § 7 Meldepflicht für:
bulletMycobacterium tuberculosis/africanum
bulletMycobacterium bovis
bulletMeldepflicht für den direkten Erregernachweis sowie nachfolgend für das Ergebnis der Resistenzbestimmung; vorab auch für den Nachweis säurefester Stäbchen im Sputum
bulletNachweis säurefester Stäbchen in Materialien aus dem Respirationstrakt
bulletkultureller Nachweis von Erregern des M.-tuberculosis-Komplexes
bulletniedergelassener Kollege:
bulletnach §6 Meldepflicht für Erkrankung und Tod an einer behandlungsbedürftigen Tuberkulose, auch wenn ein bakteriologischer Nachweis nicht vorliegt
bullet Dem Gesundheitsamt ist über die Meldung hinaus mitzuteilen, wenn Personen, die an einer behandlungsbedürftigen Lungentuberkulose leiden, eine Behandlung verweigern oder abbrechen
bulletsiehe Tabelle: Melde- und Erfassungspflicht nach IfSG, meldepflichtige Erkrankungen

Nationales Referenzzentrum für Mykobakterien:

Forschungszentrum Borstel
Parkallee 18
23845 Borstel
Leitung: Frau Dr. S. Rüsch-Gerdes
Tel.: 04537/188-213, -211
Fax: 04537/188-311

Siehe auch:

bulletErreger, respiratorisch
bulletHIV-Diagnostik
bulletTuberkulose-DNA-Nachweis (PCR)

 

     

 

 

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