15 Jahre Laborlexikon

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Synonym:  

bullet HBV

Material:  

bullet 2 ml Serum
bullet ggf. 5 ml EDTA-Blut für die PCR

Norm:

 Test   Norm
Antikörpernachweis

HBc-Antikörper

bulletnegativ

HBc-IgM-Antikörper

bulletnegativ

HBe-Antikörper

bulletnegativ

HBs-Antikörper

bulletungeimpft: 0-10 U/l
bulletnach Impfung: >10 U/l
Antigennachweis

HBs-Antigen

bulletnegativ

HBe-Antigen

bulletnegativ

HBV-PCR

bulletnegativ

Bewertung:

bulletsiehe:
bulletTabelle: Interpretation der Labordiagnostik bei V.a. Hepatitis B
bulletAbbildung: Verläufe einer Hepatitis B-Virus Infektion
 
Test Material Bewertung
HBs-Antigen-ELISA*

Serum

bulletNachweis von Virus-Hüllprotein (Surface = Oberfläche)
bulletParameter für Infektiosität:
bulletPCR positiv → hohe Infektiosität
bulletPCR negativ → geringe Infektiosität
bulletBei Persistenz >6 Monate liegt per definitionem eine chronische Infektion vor.
bullet5-10 % der HBV-Infektionen sind HBs-Antigen negativ!
Anti-HBs-ELISA

Serum

bulletzusammen mit Anti-HBc Parameter für ausgeheilte Infektion
bulletohne vorhandenes Anti-HBc meist Parameter für Impfschutz:

≤100 U/l

kein ausreichender Impfschutz,
Auffrischung empfohlen

>100 U/l

ausreichender Impfschutz

 

Anti-HBc-ELISA

Serum

bulletParameter für eine Infektion (frisch/chronisch/ausgeheilt)
bulletNachweis 1-≥ Wochen später als HBs-Antigen
bulletlangjährige (bis lebenslange) Persistenz
bulletnach Impfung nicht positiv
Anti-HBc-IgM-ELISA

Serum

bulletParameter für eine akute Infektion
bulletNachweis häufig schon vor Auftreten des HBs-Ag
bulletPersistenz bis zu 12 Monaten
PCR (Polymerase-
kettenreaktion)

EDTA-Blut

bulletDie DNA des Virus wird vermehrt und nachgewiesen (höchste Empfindlichkeit schon bei geringster Virämie!).
bulletMarker für die Infektiosität des Patienten.
bullet* CAVE: Der WHO-Standard für HBsAg-Tests berücksichtigt nur den Genotyp A während weltweit die Genotypen B,C und D vorherrschen:
bulletder Genotyp F wurde jahrelang von einigen Tests nicht erfaßt → falsch negative Befunde sind möglich!
bulletsiehe auch HBV-Genotypen unter Hepatitis-B-DNA (PCR)

Stufendiagnostik Hepatitis B:

V. a. akute/kürzliche HBV-Infektion:

bulletInitial → HBsAg und Anti-HBc
bulletHBsAg +/Anti-HBc + → weitere Diagnostik
bulletHBeAg
bulletAnti-HBe
bulletAnti-HBc-IgM
 
bulletHBsAg +/Anti-HBc Ø  → weitere Diagnostik
bulletHBsAg-Bestätigungstest (Ausschluss falsch positive Reaktion)
bulletfalls positiv → weitere Diagnostik
bulletHBeAg
bulletHBV-DNA
bulletnach 2– 4 Wochen Kontrolle: HBsAg, Anti-HBc und Anti- HBc IgM
bulletfalls nur Anti-HBc positiv → weitere Diagnostik
bullet Anti-HBs
bulletfalls Anti-HBs positiv → Ausheilung; evt. Kontrolle
bulletfalls Anti-HBs negativ → Anti-HBc-IgM, Anti-HBe; HBV-DNA quantitativ
(DD: kürzliche HBV-Infektion/HBV-Escape-Variante/„Anti- HBc-only“);
Kontrolle im Verlauf bis Anti-HBs ≥10 IU/l
 

V. a. persistierende HBV-Infektion:

bulletInitial → HBsAg und Anti-HBc
bulletHBsAg +/Anti-HBc + → weitere Diagnostik
bulletHBeAg
bulletAnti-HBe
bulletAnti-HBc-IgM (bei DD: akute Hepatitis B)
bulletHBV-DNA quantitativ
bulletAnti-HDV
 
bulletHBsAg +/Anti-HBc Ø  → weitere Diagnostik
bulletHBsAg-Bestätigungstest (Ausschluss falsch positive Reaktion)
bulletfalls positiv → weitere Diagnostik
bulletHBeAg
bulletHBV-DNA (DD: kürzliche/okkulte HBV- Infektion)
bulletnach 2– 4 Wochen Kontrolle: HBsAg, Anti-HBc und Anti- HBc IgM
bulletfalls nur Anti-HBc positiv → weitere Diagnostik
bullet Anti-HBs
bulletfalls Anti-HBs Anti-HBs ≥10 IU/l → ausgeheilte Hepatitis B
bulletfalls Anti-HBs negativ → (< 10 IU/l): „Anti-HBc-only“-Status/
okkulte Hepatitis B
bei klinischen Symptomen oder Frage der Infektiosität: HBV-DNA quantitativ
 

nach: Cornberg M et al.: Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-B- Virus-(HBV-)Infektion, „Upgrade“ der Leitlinie, AWMF-Register-Nr.: 021/011;  Z Gastroenterol 2007; 45: 1-50

bulletAnmerkung des Autors: Für niedergelassene Ärzte bedeuten die wiederholten Blutabnahmen und Patientenkontakte bei dieser mehrstufigen Diagnostik einen deutlich erhöhten logistischen Aufwand (der auch zusätzliche Kosten bedingt).  Die Anforderung "Anti-HBs, HBsAg, Anti-HBc, falls positiv Anti-HBc-IgM" kann bei unklarem Status folgende Patienten in der Regel sicher identifizieren:
bulletgeimpfte, immune Patienten
bulletdurchstandene Hepatitis-Infektionen
bulletfrische Infektionen
bulletchronische Infektionen

Morphologie des Virus :

bulletHepadna-Virus, DNA
 
bulletMutationen:
bulletHBV-Präcore- oder Core-Promoter-Mutanten:
bulletMutation im Bereich des Core-Gens → Patienten mit chronischer replikativer Hepatitis B (HBV-DNA positiv) zeigen eine Serokonversion von HBeAg zu Anti-HBe
bulletPräCore-Mutanten treten bei 5% der Kinder und 30-80% der Erwachsenen auf
bulletSurface Mutationen ("escape"- oder "Flucht-Mutanten"):
bulletMutationen innerhalb der Antikörperbindungsregion des HBsAg → Virus unterwandert die Immunantwort
bulletdiagnostische Lücke: ELISA erkennen nicht das im Blut vorhandene HBsAg
bulletpassive Immunisierung können nicht erfolgreich, da die spezifischen Antikörper nicht binden:
bulletinfektiöse Mutter mit "Fluchtmutanten" kann trotz Simultanimpfung perinatal ihre Kinder infizieren
bulletHBsAg-positive Leberempfänger (Transplantation) können nicht vor einer Infektion der neuen Leber geschützt werden
bulletPolymerase-Mutationen und Therapieresistenz
bulletTherapieresistenz gegenüber Lamivudin
bullettritt bei ca. 15% der therapierten Patienten nach 1 Jahr auf
bulletPräS-Deletionsmutationen:
bulletMutation in der PräS-Region → fehlerhafte Synthese der Virushülle (Core) → Exozytose aus Hepatozyten gestört → intrazelluläre Akkumulation der Virusproteine → Zellnekrosen
bulletselten im Kindesalter

Übertragungswege:

bulletparenteral
bulletsexuell
bulletperinatal:
bulletDas Virus ist nicht plazentagängig!
bulletDie Infektion findet meist perinatal statt.
bulletInfektionsrisiko bei Nadelstichverletzungen mit viruspositivem Blut: 6-30 %

Risikogruppen:

bulletmedizinisches Personal
bulletEmpfänger von Blut (-produkten)
bulletDialysepatienten
bulleti.v.-Drogenabhängige
bulletHomosexuelle
bulletpromiskuitive Heterosexuelle
bulletPersonen mit engem Kontakt zu HBs-Ag-Trägern
bulletKinder HBs-Ag-positiver Mütter:
bullet96 % der Kinder von HBs-Ag-positiven Mütter werden ebenfalls HBs-Ag-positiv!
bullet90 % dieser Erkrankungen verlaufen chronisch mit schlechter Prognose
bullet Mutterschaftsvorsorge: an das HBs-Ag in der ≥32. SSW denken!

Epidemiologie:

bulletstarke regionale Unterschiede chronischer Hepatitis B-Träger in Europa:
bullet< 0,1 % der Bevölkerung in Nordwesteuropa (Skandinavien, Vereinigtes Königreich)
bulletbis zu 8 % der Bevölkerung in Ost- bzw. Südeuropa
bullet300-420 Millionen Menschen (5-7% der Weltbevölkerung) sind chronisch mit HBV infiziert
 
bulletBundesrepublik Deutschland:
bulletbei ca. 7 % der Gesamtbevölkerung anti-HBc als Merkmal einer durchgemachten HBV-Infektion nachweisbar
bullet0,4-0,8 % der Bevölkerung sind chronische HBsAg-Träger (ca. 400.000 bis 500.000 Personen)

Inkubationszeit:

bullet2-6 Monate (im Mittel 60-90 Tage)

Infektiosität der Patienten:

bulletEine Infektiosität ist anzunehmen, wenn einer der folgenden Parameter positiv ist:
bulletHBs-Ag
bulletHBe-Ag
bulletHBV-DNA

Impfempfehlungen (STIKO)

bulletsiehe auch:
bulletImpfungen
bulletTabelle: Impfkalender für Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene (STIKO)
bulletTabelle: Indikations- und Auffrischimpfungen sowie andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe (STIKO)
    
bulletNeugeborene HBsAg-positver Mütter:
bulletNeugeborene HBs-Ag-positiver Mütter → Impfung aktiv/passiv direkt nach der Geburt
bulletsiehe Impfungen
  
bulletKinder:
bulletSeit 1995 gehört die Impfung zu den (für Kinder) von der STIKO empfohlenen Impfungen
bulletImpfungen 3., 5., 12.-15. Lebensmonat
bulletImpfung aller (ungeimpften) Jugendlichen zwischen dem 11.- 15. Lebensjahr
  
bulletErwachsene:
bulletpräexpositionelle Prophylaxe (passive Impfung):
bulletsiehe:
bulletImpfungen
bulletTabelle: Impfkalender für Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene (STIKO)
bulletTabelle: Indikations- und Auffrischimpfungen sowie andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe (STIKO)
  
bulletpostexpositionelle Prophylaxe (simultan aktiv-passive Impfung):
bulletsiehe:
bulletImpfungen
bulletTabelle: Impfkalender für Säuglinge, Kinder, Jugendliche und Erwachsene (STIKO)
bulletTabelle: Indikations- und Auffrischimpfungen sowie andere Maßnahmen der spezifischen Prophylaxe (STIKO)
  
bulletmedizinisches Personal nach z.B. Stichverletzungen (STIKO 7/2008):
bulletHepatitis-B-Immunprophylaxe bei Exposition mit HBV-haltigem Material (Als HBV-haltig gilt HBs-Ag-positives Material, z. B. Blut- oder Material, bei dem eine Kontamination wahrscheinlich, eine Testung aber nicht möglich ist, z.B. eine Kanüle im Abfall.) 
  
bulletFür geimpfte Personen gilt generell:
  
bulletKeine Maßnahmen notwendig,
bulletwenn bei exponierter Person Anti-HBs nach Grundimmunisierung ≥100IE/l betrug und die letzte Impfung nicht länger als fünf Jahre zurückliegt, oder
bulletwenn innerhalb der letzten 12 Monate ein Anti-HBs-Wert von ≥100IE/l gemessen wurde (unabhängig vom Zeitpunkt der Grundimmunisierung).
  
bulletSofortige Verabreichung einer Dosis Hepatitis-B-Impfstoff (ohne weitere Maßnahmen),
bulletwenn die letzte Impfung bereits 5 bis 10 Jahre zurückliegt - selbst wenn Anti-HBs nach Grundimmunisierung ≥100IE/l betrug 
  
bulletSofortige Testung des „Empfängers“ (d.h. z.B. mit fraglich infizierter Nadel Gestochenen),
bulletwenn Empfänger nicht bzw. nicht vollständig geimpft ist oder
bulletwenn Empfänger „Low-Responder“ ist (Anti-HBs nach Grundimmunisierung <100IE/l) oder
bulletwenn der Impferfolg nie kontrolliert wurde oder
bulletwenn die letzte Impfung länger als 10 Jahre zurückliegt.
  
bulletDas weitere Vorgehen ist in diesem Fall vom Testergebnis abhängig und in der folgenden Tabelle dargestellt:
   

Aktueller Anti-HBs-Wert

Erforderlich ist die Gabe von

HB-Impfstoff

HB-Immunglobulin

≥100 IE/l

Nein

Nein

≥10 - <100 IE/l

Ja

Nein

<10 IE/l

Ja

Ja

Nicht innerhalb von 48 Stunden
zu bestimmen

Ja

Ja

 

bullet„Non- Responder“ (Anti-HBs < 10IE/l nach drei oder mehr Impfungen) und andere gesichert Anti-HBs-Negative erhalten nach Exposition unverzüglich HB-Impfstoff und HB-Immunglobulin. 

Impfstoffe (Beispiele):

bulletaktive Impfungen:
bulletEngerix B® oder Gen H-B-Vax® (Erwachsene/Kinder)
bullet3 Impfungen zum Zeitpunkt 0, 1, 6 Monate
bulletschnellerer Impfschutz durch folgendes Schema: 0, 1, 2, 12 Monate
bulletTwinrix® (Erwachsene/Kinder)
bulletHepatitis A/B-Kombi-Impfstoff
bullet3 Impfungen zu den Zeitpunkten 0, 1, 6 Monate
 
bulletpassive Impfungen:
bulletHepatitis B-Immunglobulin Behring®
bulletEine Infektion kann nur bei Gabe bis zu 6 h nach Kontakt verhindert werden!

Labordiagnostik vor Impfungen:

bulletAnti-HBc-Antikörper:
bulletpositiv → frische oder alte Infektion, weitere Abklärung erforderlich Siehe auch Tabelle: Interpretation der Labordiagnostik bei V.a. Hepatitis B
 
bulletHBs-Antigen:
bulletpositiv → floride Infektion, in jedem Falle Impfung kontraindiziert!
 
bulletAnti-HBs-Antikörper
bulletpositiv (>100 U/l) → ausreichende Immunität, Impfung nicht sinnvoll!

Kontrolle des Impferfolges:

bulletAnti-HBs-Antikörper
bulletKontrolle 1-2 Monate nach letzter Dosis
bullet≤ 100 U/l → kein ausreichender Impfschutz, Auffrischung empfohlen
bullet>100 U/l → ausreichender Impfschutz, Auffrischung nach 10 Jahren

Verhalten bei Non-Respondern nach erfolgter Impfung:

bulletWeiterimpfung im 4-wöchigen Abstand empfohlen (vor Weiterimpfung Antikörpertiter kontrollieren!)
bulletbei Low-Respondern (Antikörpertiter nach Grundimmunisierung <100 U/l) entwickeln bereits mehr als die Hälfte der Patienten nach der 4.Impfung einen ausreichenden Antikörpertiter
bulletbei Non-Respondern (Antikörpertiter nach Grundimmunisierung <10 U/l) entwickelt die Hälfte der Patienten nach spätestens der 8. Impfung einen ausreichenden Antikörpertiter.
bulletFälle von bis zu 14 Impfungen bis zur Ausbildung eines ausreichenden Impfschutzes sind beschrieben.
bulletJede weitere Impfung kann die Ausbildung eines ausreichenden Impfschutzes bewirken!
bulletpraktische Tips:
bulletWechsel des Impfstoffes erwägen
bulleteine ggf. notwendige Tetanus-Impfung simultan geben
bulletImpfabstand verkürzen

Therapie:

  HBV-DNA qualitativ HBV-DNA quantitativ HBsAG HBeAG Trans-
aminasen
Histologie Therapie-
indikation
akute Hepatitis positiv positiv positiv positiv -↑↑   akut keine → Kontrollen
chronische Hepatitis (HBs-Ag länger als 6 Monate positiv) niedrig replikativ positiv <105 positiv negativ n-(↑) normal, minimale Entzündung nein
hoch replikativ positiv >105 positiv positiv 1 -↑↑ entzündliche Aktivität, Fibrose/
Zirrhose
ja
negativ 2
positiv negativ/
positiv
normal geringe Aktivität nein
        Erläuterungen:         1   "Wildtyp" = normales = nichtmutiertes Virus
2     HBe-Ag-Minusmutante (Core/Pre-Core-Mutante)
 
bulletakute Hepatitis:
bulletsymptomatische Therapie
 
bulletHBsAg-Träger:
bulletkeine oder nur geringe Virusvermehrung
bulletSerokonstellation:
bulletHBsAg positiv 
bulletHybridisierungstest → HBV-DNA negativ 
bulletHBeAg negativ
bulletHBV-DNA in der PCR positiv oder negativ
bulletgeringes Zirrhoserisiko 
bulletkeine Therapie → derzeit keine Substanzen verfügbar, die eine Serokonversion des HBsAg (und damit eine Ausheilung der Erkrankung) 
bulletPatient ist als potentiell infektiös anzusehen
 
bullethochreplikative chronische Hepatitis:
 
bulletTherapiestrategie:
bulletaufgrund mangelnder Langzeiterfahrungen mit Lamivudine muß weiterhin die Alpha-Interferon-Behandlung als initiale Standardtherapie gelten. 
bulletBei Interferon-Kontraindikationen oder fehlendem Ansprechen auf Interferon sollte dagegen Lamivudine eingesetzt werden.
bulletdie Serokonversionsrate nach einer Lamivudine/Interferon-Kombinationstherapie liegt mit 29% (nicht-vorbehandelte Patienten) bzw. 7-12% (erfolglos vorbehandelte Patienten) nicht höher als unter einer konventionellen Interferon-Therapie 
 
bulletInterferon-α
bulletHandelsname: Interferon-alpha (Intron A®, Roferon A®) 
bulletIFN alpha (7x5Mio. IE oder 3x9-10 MioIE s.c.) über 6-10 Monate
bulletHeilungsrate:
bulletbei 40% der Patienten mit chronischer HBV-Infektion kommt es zu einer Serokonversion (Verlust der HBV-DNA-Nachweises im Hybridisierungsassay und des HBe-Antigens)
bulletbei 80-90% dieser Patienten hält die Serokonversion für mindestens 5 Jahre an
bulletVoraussetzungen für die Therapie mit Interferon:
  1. Replizierende HBV-Infektion: Nachweis von HBV-DNA im Serum mittels eines Hybridisierungsassays oder einer PCR (Nachweisgrenze 5 pg/ml, entspricht 105 bis 106 Kopien/ml) und positives HBe-Antigen.
  2. Chronische biochemische Aktivität: Erhöhung der Transaminasen während > 6 Monaten auf über 2 mal die obere Norm
bulletgute prognostische Faktoren:
bulletweibliches Geschlecht
bulletnur mäßig hohe HBV-Replikation (< 108 Kopien/ml)
bullethohe Aktivität der Transaminasen
bullethoher Aktivitätsgrad in der Biopsie
 
bulletpegyliertes Interferon α2a (180μg s.c./Wo) zeigt in einer gerade abgeschlossenen Studie signifikant bessere Ergebnisse im Vergleich mit nicht pegyliertem Interferon α2a; die Zulassung steht aber noch aus
 
bulletNukleosidanaloga:
bulletNukleosidanalga → hochgradige Hemmung der HBV-Vermehrung
bulletLamivudine (Zeffix®) → Dosierung: 100 mg/die oral:
bulletTherapie über wenigstens 12 Monate
bulletseit Sommer 1999 für die Therapie der hoch-replikativen chronischen HBV-Infektion zugelassen
bulletbei einer Behandlung mit Lamivudin treten in 15-18 % der Fälle Resistenzen auf oder sind vor Behandlung bereits vorhanden
bulletAdefovir (Hepsera®)  → Dosierung 10 mg täglich oral
bulletIm Rahmen von klinischer Studien werden folgendes Präparat getestet:
bulletEntecavir (Bristol Myers Squibb)

Prognose der Erkrankung:

bulletsiehe Abbildung: Verläufe einer Hepatitis B-Virus Infektion

Meldepflicht:

bulletLabor:
bulletnach § 7 meldepflichtiger Nachweis des Hepatitis-B-Virus: 
bulletPCR positiv
bulletHBc-IgM positiv
bulletHBs-Ag positiv (bestätigt durch Zusatztest)
 
bulletniedergelassener Kollege:
bulletMeldepflichtige Krankheiten nach § 6
bulletVerdacht, Erkrankung und Tod an einer Virushepatitis
 
bulletsiehe Tabelle: Melde- und Erfassungspflicht nach IfSG

Siehe auch:

bulletAbbildung: Differentialdiagnose Hepatitis
bulletTabelle: Interpretation der Labordiagnostik bei V.a. Hepatitis B
bulletAbbildung: Verläufe einer Hepatitis B-Virus Infektion
bulletHepatitis-A-Diagnostik
bulletHepatitis-B-DNA (PCR)
bulletHepatitis-B-Impfkontrolle
bulletHepatitis-C-Diagnostik
bulletHepatitis-C-RNA (PCR)
bulletHepatitis-D-Diagnostik
bulletHepatitis-E-Diagnostik
bulletImpfungen

Referenz:

bulletCornberg M et al.: Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Hepatitis-B- Virus-(HBV-)Infektion, „Upgrade“ der Leitlinie, AWMF-Register-Nr.: 021/011;  Z Gastroenterol 2007; 45: 1-50

 

     

 

 

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