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Synonym:
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HBV |
Material:
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2 ml Serum |
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ggf. 5 ml EDTA-Blut für die PCR |
Norm:
Test |
Norm |
Antikörpernachweis |
HBc-Antikörper
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 | negativ |
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HBc-IgM-Antikörper
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 | negativ |
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HBe-Antikörper
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 | negativ |
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HBs-Antikörper
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 | ungeimpft: 0-10 U/l |
 | nach Impfung: >10 U/l |
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Antigennachweis |
HBs-Antigen
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 | negativ |
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HBe-Antigen
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 | negativ |
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HBV-PCR
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 | negativ |
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Bewertung:
 | siehe:
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 | * CAVE: Der WHO-Standard für HBsAg-Tests berücksichtigt nur den
Genotyp A während weltweit die Genotypen B,C und D vorherrschen:
 | der Genotyp F wurde jahrelang von einigen Tests nicht erfaßt →
falsch negative Befunde sind möglich! |
 | siehe auch HBV-Genotypen unter Hepatitis-B-DNA (PCR) |
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Stufendiagnostik Hepatitis B:
V. a. akute/kürzliche HBV-Infektion:
 | Initial → HBsAg und
Anti-HBc
 | HBsAg +/Anti-HBc + →
weitere Diagnostik
 | HBeAg |
 | Anti-HBe |
 | Anti-HBc-IgM
|
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 | HBsAg +/Anti-HBc Ø →
weitere Diagnostik
 | HBsAg-Bestätigungstest (Ausschluss falsch positive Reaktion)
 | falls positiv →
weitere Diagnostik
 | HBeAg |
 | HBV-DNA |
 | nach 2– 4 Wochen Kontrolle: HBsAg, Anti-HBc und Anti- HBc IgM |
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 | falls nur Anti-HBc positiv →
weitere Diagnostik
 | Anti-HBs
 | falls Anti-HBs positiv →
Ausheilung; evt. Kontrolle |
 | falls Anti-HBs negativ →
Anti-HBc-IgM, Anti-HBe; HBV-DNA quantitativ (DD: kürzliche HBV-Infektion/HBV-Escape-Variante/„Anti- HBc-only“); Kontrolle im Verlauf bis Anti-HBs ≥10 IU/l
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V. a. persistierende
HBV-Infektion:
 | Initial → HBsAg und
Anti-HBc
 | HBsAg +/Anti-HBc + →
weitere Diagnostik
 | HBeAg |
 | Anti-HBe |
 | Anti-HBc-IgM (bei DD: akute Hepatitis B) |
 | HBV-DNA quantitativ |
 | Anti-HDV
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 | HBsAg +/Anti-HBc Ø →
weitere Diagnostik
 | HBsAg-Bestätigungstest (Ausschluss falsch positive Reaktion)
 | falls positiv →
weitere Diagnostik
 | HBeAg |
 | HBV-DNA (DD: kürzliche/okkulte HBV- Infektion) |
 | nach 2– 4 Wochen Kontrolle: HBsAg, Anti-HBc und Anti- HBc IgM |
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 | falls nur Anti-HBc positiv →
weitere Diagnostik
 | Anti-HBs
 | falls Anti-HBs Anti-HBs ≥10 IU/l →
ausgeheilte Hepatitis B |
 | falls Anti-HBs negativ →
(< 10 IU/l): „Anti-HBc-only“-Status/
okkulte Hepatitis B bei klinischen Symptomen oder Frage der Infektiosität: HBV-DNA quantitativ
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nach: Cornberg M et al.: Prophylaxe, Diagnostik und
Therapie der Hepatitis-B- Virus-(HBV-)Infektion, „Upgrade“ der Leitlinie,
AWMF-Register-Nr.: 021/011; Z Gastroenterol 2007; 45: 1-50
 | Anmerkung des Autors: Für niedergelassene Ärzte
bedeuten die wiederholten Blutabnahmen und Patientenkontakte bei dieser
mehrstufigen Diagnostik einen deutlich erhöhten logistischen Aufwand
(der auch zusätzliche Kosten bedingt). Die Anforderung "Anti-HBs, HBsAg, Anti-HBc, falls
positiv Anti-HBc-IgM" kann bei unklarem Status folgende Patienten in
der Regel sicher identifizieren:
 | geimpfte, immune Patienten |
 | durchstandene Hepatitis-Infektionen |
 | frische Infektionen |
 | chronische Infektionen |
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Morphologie des Virus :
 | Hepadna-Virus,
DNA
|
 | Mutationen:
 | HBV-Präcore- oder Core-Promoter-Mutanten:
 | Mutation im Bereich des Core-Gens
→ Patienten mit chronischer
replikativer Hepatitis B (HBV-DNA positiv) zeigen eine
Serokonversion von HBeAg zu Anti-HBe |
 | PräCore-Mutanten treten bei 5% der Kinder und
30-80% der Erwachsenen auf |
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 | Surface Mutationen ("escape"- oder
"Flucht-Mutanten"):
 | Mutationen innerhalb der
Antikörperbindungsregion des HBsAg →
Virus unterwandert die Immunantwort |
 | diagnostische Lücke: ELISA erkennen nicht das
im Blut vorhandene HBsAg |
 | passive Immunisierung können nicht erfolgreich,
da die spezifischen Antikörper nicht binden:
 | infektiöse Mutter mit "Fluchtmutanten" kann
trotz Simultanimpfung perinatal ihre Kinder infizieren |
 | HBsAg-positive Leberempfänger
(Transplantation) können nicht
vor einer Infektion der neuen Leber geschützt werden
|
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 | Polymerase-Mutationen und Therapieresistenz
 | Therapieresistenz gegenüber Lamivudin |
 | tritt bei ca. 15% der therapierten Patienten
nach 1 Jahr auf |
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 | PräS-Deletionsmutationen:
 | Mutation in der PräS-Region
→ fehlerhafte Synthese der
Virushülle (Core) → Exozytose aus
Hepatozyten gestört → intrazelluläre
Akkumulation der Virusproteine →
Zellnekrosen |
 | selten im Kindesalter |
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Übertragungswege:
 | parenteral |
 | sexuell |
 | perinatal:
 | Das Virus ist nicht plazentagängig! |
 | Die Infektion findet meist perinatal statt. |
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 | Infektionsrisiko bei Nadelstichverletzungen mit
viruspositivem Blut: 6-30 % |
Risikogruppen:
 | medizinisches Personal |
 | Empfänger von Blut (-produkten) |
 | Dialysepatienten |
 | i.v.-Drogenabhängige |
 | Homosexuelle |
 | promiskuitive Heterosexuelle |
 | Personen mit engem Kontakt zu HBs-Ag-Trägern |
 | Kinder HBs-Ag-positiver Mütter:
 | 96 % der Kinder von HBs-Ag-positiven Mütter werden
ebenfalls HBs-Ag-positiv! |
 | 90 % dieser Erkrankungen verlaufen chronisch mit
schlechter Prognose |
 | Mutterschaftsvorsorge: an das HBs-Ag in der ≥32. SSW denken! |
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Epidemiologie:
 | starke regionale Unterschiede chronischer
Hepatitis B-Träger in Europa:
 | < 0,1 % der Bevölkerung in Nordwesteuropa
(Skandinavien, Vereinigtes Königreich) |
 | bis zu 8 % der Bevölkerung in Ost- bzw. Südeuropa |
 | 300-420 Millionen Menschen (5-7% der
Weltbevölkerung) sind chronisch mit HBV infiziert
|
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 | Bundesrepublik Deutschland:
 | bei ca. 7 % der Gesamtbevölkerung anti-HBc als
Merkmal einer durchgemachten HBV-Infektion nachweisbar |
 | 0,4-0,8 % der Bevölkerung sind chronische HBsAg-Träger (ca.
400.000 bis 500.000 Personen) |
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Inkubationszeit:
 | 2-6 Monate (im Mittel 60-90 Tage) |
Infektiosität der Patienten:
 | Eine Infektiosität ist anzunehmen, wenn einer der
folgenden Parameter positiv ist:
|
Impfempfehlungen (STIKO)
 | siehe auch:
|
 | Neugeborene HBsAg-positver Mütter:
 | Neugeborene HBs-Ag-positiver Mütter →
Impfung aktiv/passiv direkt nach der Geburt |
 | siehe Impfungen
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 | Kinder:
 | Seit 1995 gehört die Impfung zu den (für Kinder) von
der STIKO empfohlenen Impfungen |
 | Impfungen 3., 5., 12.-15. Lebensmonat |
 | Impfung aller (ungeimpften) Jugendlichen zwischen dem
11.- 15. Lebensjahr
|
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 | Erwachsene:
 | präexpositionelle Prophylaxe (passive Impfung):
 | siehe:
|
|
 | postexpositionelle Prophylaxe (simultan aktiv-passive Impfung):
 | siehe:
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 | medizinisches Personal nach z.B. Stichverletzungen
(STIKO 7/2008):
 | Hepatitis-B-Immunprophylaxe bei Exposition mit
HBV-haltigem Material (Als HBV-haltig gilt HBs-Ag-positives Material, z. B. Blut-
oder
Material, bei dem eine Kontamination wahrscheinlich, eine Testung aber nicht
möglich ist, z.B. eine Kanüle im Abfall.)
|
 | Für geimpfte Personen gilt generell:
 | Keine Maßnahmen notwendig,
 | wenn bei exponierter Person Anti-HBs nach
Grundimmunisierung ≥100IE/l betrug
und die letzte Impfung nicht länger als fünf Jahre zurückliegt, oder |
 | wenn innerhalb der letzten 12 Monate ein Anti-HBs-Wert
von ≥100IE/l gemessen wurde
(unabhängig vom Zeitpunkt der Grundimmunisierung).
|
|
 | Sofortige Verabreichung einer Dosis Hepatitis-B-Impfstoff
(ohne weitere Maßnahmen),
 | wenn die letzte Impfung bereits 5 bis 10 Jahre
zurückliegt - selbst wenn Anti-HBs nach Grundimmunisierung ≥100IE/l
betrug
|
|
 | Sofortige Testung des „Empfängers“ (d.h. z.B. mit
fraglich infizierter Nadel Gestochenen),
 | wenn Empfänger nicht bzw. nicht vollständig geimpft ist
oder |
 | wenn Empfänger „Low-Responder“ ist (Anti-HBs nach Grundimmunisierung <100IE/l) oder |
 | wenn der Impferfolg nie kontrolliert wurde oder |
 | wenn die letzte Impfung länger als 10 Jahre
zurückliegt.
|
 | Das weitere Vorgehen ist in diesem Fall vom Testergebnis
abhängig und in der folgenden Tabelle dargestellt:
Aktueller Anti-HBs-Wert
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Erforderlich ist die Gabe von
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HB-Impfstoff
|
HB-Immunglobulin
|
≥100 IE/l
|
Nein
|
Nein
|
≥10 - <100 IE/l
|
Ja
|
Nein
|
<10 IE/l
|
Ja
|
Ja
|
Nicht innerhalb von 48 Stunden
zu bestimmen
|
Ja
|
Ja
|
|
 | „Non- Responder“ (Anti-HBs < 10IE/l nach drei oder
mehr Impfungen) und andere gesichert Anti-HBs-Negative
erhalten nach Exposition unverzüglich HB-Impfstoff und HB-Immunglobulin. |
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Impfstoffe (Beispiele):
 | aktive Impfungen:
 | Engerix B® oder Gen H-B-Vax® (Erwachsene/Kinder)
 | 3 Impfungen zum Zeitpunkt 0, 1, 6 Monate |
 | schnellerer Impfschutz durch folgendes Schema: 0, 1, 2,
12 Monate |
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 | Twinrix® (Erwachsene/Kinder)
 | Hepatitis A/B-Kombi-Impfstoff |
 | 3 Impfungen zu den Zeitpunkten 0, 1, 6 Monate
|
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|
 | passive Impfungen:
 | Hepatitis B-Immunglobulin Behring® |
 | Eine Infektion kann nur bei Gabe bis zu 6 h nach Kontakt
verhindert werden! |
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Labordiagnostik vor Impfungen:
 | Anti-HBc-Antikörper:
|
 | HBs-Antigen:
 | positiv → floride Infektion, in jedem Falle Impfung kontraindiziert!
|
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 | Anti-HBs-Antikörper
 | positiv (>100 U/l) → ausreichende Immunität, Impfung
nicht sinnvoll! |
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Kontrolle des Impferfolges:
 | Anti-HBs-Antikörper
 | Kontrolle 1-2 Monate nach letzter Dosis |
 | ≤ 100 U/l → kein
ausreichender Impfschutz, Auffrischung empfohlen |
 | >100 U/l → ausreichender Impfschutz, Auffrischung nach
10 Jahren |
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Verhalten bei Non-Respondern nach erfolgter Impfung:
 | Weiterimpfung im 4-wöchigen Abstand empfohlen (vor
Weiterimpfung Antikörpertiter kontrollieren!) |
 | bei Low-Respondern (Antikörpertiter nach
Grundimmunisierung <100 U/l) entwickeln bereits mehr als die Hälfte der
Patienten nach der 4.Impfung einen ausreichenden Antikörpertiter |
 | bei Non-Respondern (Antikörpertiter nach
Grundimmunisierung <10 U/l) entwickelt die Hälfte der Patienten nach
spätestens der 8. Impfung einen ausreichenden Antikörpertiter. |
 | Fälle von bis zu 14 Impfungen bis zur Ausbildung eines
ausreichenden Impfschutzes sind beschrieben. |
 | Jede weitere Impfung kann die Ausbildung eines
ausreichenden Impfschutzes bewirken! |
 | praktische Tips:
 | Wechsel des Impfstoffes erwägen |
 | eine ggf. notwendige Tetanus-Impfung simultan geben |
 | Impfabstand verkürzen |
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Therapie:
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HBV-DNA qualitativ |
HBV-DNA quantitativ |
HBsAG |
HBeAG |
Trans-
aminasen |
Histologie |
Therapie-
indikation |
akute Hepatitis |
positiv |
positiv |
positiv |
positiv |
↑-↑↑ |
|
akut keine → Kontrollen |
chronische Hepatitis (HBs-Ag länger
als 6 Monate positiv) |
niedrig replikativ |
positiv |
<105 |
positiv |
negativ |
n-(↑) |
normal, minimale Entzündung |
nein |
hoch replikativ |
positiv |
>105 |
positiv |
positiv 1 |
↑-↑↑ |
entzündliche Aktivität, Fibrose/
Zirrhose |
ja |
negativ 2 |
positiv |
negativ/
positiv |
normal |
geringe Aktivität |
nein |
Erläuterungen: |
1 |
"Wildtyp" = normales =
nichtmutiertes Virus |
|
2 |
HBe-Ag-Minusmutante (Core/Pre-Core-Mutante) |
 | akute Hepatitis:
 | symptomatische Therapie
|
|
 | HBsAg-Träger:
 | keine oder nur geringe Virusvermehrung |
 | Serokonstellation:
 | HBsAg positiv |
 | Hybridisierungstest → HBV-DNA
negativ |
 | HBeAg negativ |
 | HBV-DNA in der PCR positiv oder negativ |
|
 | geringes Zirrhoserisiko |
 | keine Therapie → derzeit keine
Substanzen verfügbar, die eine Serokonversion des HBsAg (und
damit eine Ausheilung der Erkrankung) |
 | Patient ist als potentiell infektiös anzusehen
|
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 | hochreplikative chronische Hepatitis:
 | Therapiestrategie:
 | aufgrund mangelnder Langzeiterfahrungen mit Lamivudine muß
weiterhin die Alpha-Interferon-Behandlung als initiale Standardtherapie gelten. |
 | Bei Interferon-Kontraindikationen oder fehlendem Ansprechen
auf Interferon sollte dagegen Lamivudine eingesetzt werden. |
 | die Serokonversionsrate nach einer
Lamivudine/Interferon-Kombinationstherapie
liegt mit 29% (nicht-vorbehandelte Patienten) bzw. 7-12%
(erfolglos vorbehandelte Patienten) nicht höher als
unter einer konventionellen Interferon-Therapie
|
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 | Interferon-α
 | Handelsname: Interferon-alpha (Intron A®, Roferon A®) |
 | IFN alpha (7x5Mio. IE oder 3x9-10 MioIE s.c.) über 6-10 Monate |
 | Heilungsrate:
 | bei 40% der Patienten mit chronischer HBV-Infektion
kommt es zu einer Serokonversion (Verlust der
HBV-DNA-Nachweises im Hybridisierungsassay und des
HBe-Antigens) |
 | bei 80-90% dieser Patienten hält die Serokonversion für
mindestens 5 Jahre an |
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 | Voraussetzungen für die Therapie mit Interferon:
- Replizierende HBV-Infektion: Nachweis von HBV-DNA im
Serum mittels eines Hybridisierungsassays oder einer PCR
(Nachweisgrenze 5 pg/ml, entspricht 105 bis 106
Kopien/ml) und positives HBe-Antigen.
- Chronische biochemische Aktivität: Erhöhung der
Transaminasen während > 6 Monaten auf über 2 mal die
obere Norm
|
 | gute prognostische Faktoren:
 | weibliches Geschlecht |
 | nur mäßig hohe HBV-Replikation (< 108 Kopien/ml) |
 | hohe Aktivität der Transaminasen |
 | hoher Aktivitätsgrad in der Biopsie
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 | pegyliertes Interferon α2a (180μg
s.c./Wo) zeigt
in einer gerade abgeschlossenen Studie signifikant bessere
Ergebnisse im Vergleich mit nicht pegyliertem Interferon α2a; die Zulassung steht aber noch aus
|
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 | Nukleosidanaloga:
 | Nukleosidanalga → hochgradige
Hemmung der HBV-Vermehrung |
 | Lamivudine (Zeffix®) →
Dosierung: 100 mg/die oral:
 | Therapie über wenigstens 12 Monate |
 | seit Sommer 1999 für die Therapie der hoch-replikativen
chronischen HBV-Infektion zugelassen |
 | bei einer Behandlung mit Lamivudin treten in 15-18 % der
Fälle Resistenzen auf oder sind vor Behandlung bereits
vorhanden |
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 | Adefovir (Hepsera®) →
Dosierung 10 mg täglich oral |
 | Im Rahmen von klinischer Studien werden folgendes Präparat
getestet:
 | Entecavir (Bristol Myers Squibb) |
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Prognose der Erkrankung:
Meldepflicht:
 | Labor:
 | nach § 7 meldepflichtiger Nachweis des Hepatitis-B-Virus:
 | PCR positiv |
 | HBc-IgM positiv |
 | HBs-Ag positiv (bestätigt durch Zusatztest)
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 | niedergelassener Kollege:
 | Meldepflichtige Krankheiten nach § 6
 | Verdacht, Erkrankung und Tod an einer Virushepatitis
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 | siehe Tabelle:
Melde- und Erfassungspflicht nach IfSG |
Siehe auch:
Referenz:
 | Cornberg M et al.: Prophylaxe, Diagnostik und
Therapie der Hepatitis-B- Virus-(HBV-)Infektion, „Upgrade“ der
Leitlinie, AWMF-Register-Nr.: 021/011; Z Gastroenterol 2007; 45:
1-50 |
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